С. И. Потапова, И. И. Соколова, Т. Е. Гурьева, Харьковский государственный медицинский университет.
Цель настоящей статьи — привлечь внимание стоматологов к некоторым эпидемиологическим вопросам вирусного гепатита В [ВГВ], связанным со здоровьем как стоматологического больного, так и врача.
Гепатит относится к группе заболеваний вирусной этиологии с характерным механизмом передачи инфекционного агента. Заражение происходит при переливании крови и ее компонентов, различных инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях.
Фундаментальные научные исследования последних десятилетий послужили основанием для пересмотра сложившихся представлений о вирусных гепатитах. Одновременно возник целый ряд новых проблем, представляющих теоретический интерес и имеющих важное практическое значение. К ним следует отнести и проблему профессионального заражения медицинских работников.
Результаты проведенных в этом направлении исследований не вызывают в настоящее время сомнений в том, что медицинские работники любого профиля представляют собой группу высокого риска заражения [5, 6], однако наиболее высокие показатели инфицирования наблюдаются у сотрудников отделений гемодиализа, хирургов и медицинских сестер [7, 8], отмечается также высокий риск заражения стоматологов, особенно хирургов [9, 10].
Изучение условий заражения медицинских работников показало, что оно осуществляется в лечебных учреждениях преимущественно через кровь.
Однако неоспоримо доказано, что слюна, слезная жидкость, вагинальный секрет, сперма, моча, грудное молоко также могут содержать вирус гепатита В и стать причиной заражения. Чаще всего полный набор маркеров ВГВ обнаруживается в крови инфицированных лиц. Поэтому при контакте с кровью источника ВГВ риск заражения значительно выше, чем с другими его выделениями, так как в крови вирус находится в наиболее полноценном состоянии и в высокой концентрации [11]. С кровью ВГВ может сохраняться во внешней среде при комнатной температуре продолжительное время (до 7 мес.) [12].
При анализе анамнестических данных об оперативных вмешательствах, переливаниях крови было установлено, что эти факторы риска заражения с одинаковой частотой отмечались у медицинских работников как с выявленными маркерами вируса ГВ, так и без них, что указывает на профессиональный характер заражения ВГВ [13].
К сожалению, применявшиеся до недавнего времени санитарно-противоэпидемические методы не обеспечивают полного предохранения медицинского персонала от этого заболевания. ВГВ опасен своим распространением, часто вызывает хронические формы поражения печени — хронический гепатит, цирроз печени, инфицированность ВГВ повышает риск сочетанного заражения вирусом гепатита Д. Кроме того, фатальная форма ВГВ встречается у 1% больных острым ВГВ и остается проблемой, далекой от разрешения [14].
Возникновение ВГВ у стоматологов объясняется следующими причинами: постоянный контакт врача со средами — носителями вируса, слюной и особенно кровью; частые царапины, порезы и другие повреждения рук в связи с работой режуще-колющими инструментами; воздушно-капельная передача инфекции за счет чрезвычайно близкого и длительного контакта с больным, а также образования аэрозольного облака при работе на скоростных бормашинах и при использовании ультразвуковой техники для снятия зубных отложений.
Профилактика ВГВ у стоматологических больных заключается, прежде всего, в совершенствовании традиционных мер асептики и антисептики. Большое значение имеет дезинфекция и предстерилизационная обработка инструмента.
При выборе дезинфицирующих средств необходимо учитывать, что для дезинфекции стоматологических инструментов допускается применение только таких дезинфицирующих средств, которые обладают бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным и спороцидным действием. Не допускается использовать для дезинфекции стоматологических инструментов дезинфицирующие средства І-ІІ класса опасности, а также средства, не обладающие вирулицидным действием, а для дезинфекции поверхностей помещений — средства, обладающие только статическим действием, то есть действием, только задерживающим рост микроорганизмов.
Учитывая обширность перечня разрешенных для применения дезинфицирующих средств и разнообразие их действующих веществ и концентраций, условий растворимости в воде, способов применения, времени экспозиции, влияния на обрабатываемые объекты и т. п., прежде всего, обращают на себя внимание препараты целевого назначения, которые максимально учитывают особенности обеззараживания изделий медицинского назначения. Препарат Абактерил-Актив соответствунт всем заявленным требованиям.
Наиболее надежными методами стерилизации, рекомендуемыми для стоматологии, являются автоклавирование (при 120°C в течение 15 мин.) и суховоздушная стерилизация (при 180°C в течение 1 часа).
Одной из действенных мер борьбы с ВГВ является применение инструментов разового пользования (шприцев, пульпэкстракторов, эндодонтических инструментов, разделительных пластинок и др.).
Новые эпидемиологические концепции требуют иного подхода к асептике, а именно — стерилизации всего инструментария. В настоящее время наконечники бормашин, наконечники шприцев для воды и воздуха, электроды физиотерапевтических и диагностических аппаратов, а иногда и зеркала подвергаются лишь антисептической обработке. Логична необходимость освобождения от «теоретического» вируса и поверхностей инструментального столика, емкостей с медикаментами, стоматологических установок и пр. Известна высокая бактериальная загрязненность рабочих мест, полотенец, стаканов, кожи рук, особенно к концу рабочего дня. Сфера стерилизации при этом может быть расширена за счет использования стерильных бумажных полотенец, нагрудников, стаканов разового применения. Поверхности рабочей аппаратуры следует дезинфицировать. Может быть использовано ультрафиолетовое облучение кабинетов.
Руки врача-вирусоносителя, даже обработанные самым тщательным образом, при их случайном повреждении могут стать источником инфекции. Поэтому перчатки являются лучшим средством защиты больного от ВГВ.
Выявление вирусоносителей среди лиц стоматологических профессий (врачи, сестры, санитарки) — еще одно из направлений профилактики.
Профилактика ВГВ у стоматологов, как и у пациентов, сводится к прекращению трансмиссии ВГВ. Сюда относятся следующие мероприятия: стерилизация всех инструментов, профилактика повреждений рук, применение перчаток и хирургических масок.
Эти предосторожности особенно важны при работе с контингентами, имеющими высокую вероятность заболевания ВГВ (наркоманы, больные туберкулезом и др.), и с лицами, переболевшими ВГВ.
Проведенный скрининг наглядно свидетельствует о высоком уровне инфицированности ВГВ медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и требует проведения мероприятий по созданию специфического протективного иммунитета [15].
Специфическая иммунопрофилактика против ВГВ медперсонала ЛПУ — важнейшая задача современного здравоохранения.
Законодательная основа вакцинации была заложена приказом МЗ Украины № 276 от 31.10.2000 г. «О порядке проведения профилактических прививок в Украине», в котором иммунизация против данной инфекции введена в календарь профилактических прививок. Этим же приказом определено, что медицинские работники как контингент высокого риска заражения должны быть подвергнуты вакцинации в первую очередь.
В настоящее время иммунизация проводится рекомбинантной дрожжевой вакциной ГВ производства НПК «Комбиотех ЛТД» (Россия) по стандартной (0-1-6 мес.) схемам.
Преимущество подобной вакцины в том, что она совершенно безопасна, прекрасно дозируется и введение ее доз четко контролируется; вакцинация практически не имеет противопоказаний, поскольку вакцина не имеет животного белка (исключение составляют беременность, острые инфекционные заболевания, повышенная температура в момент вакцинации).
Если во время медицинских манипуляций произошло инфицирование сотрудника кровью больного или вирусоносителя ВГВ, то следует как можно раньше ввести иммуноглобулин против ВГВ (не позднее 24 часов от момента возможного заражения), а затем, не позднее 7 дней — вакцину против ГВ, т. е. провести экстренную вакцинацию. Ревакцинацию проводят через 1 и 6 месяцев.
При проведении плановой вакцинации против ГВ надо помнить, что она эффективна только в случае трехкратной прививки (либо по укороченной схеме — 0-1-2 мес., либо по стандартной (более предпочтительной) схеме — 0-1-6 мес.).
Учитывая выше изложенное, можно сделать следующие выводы: распространение ВГВ может быть связано со стоматологическими вмешательствами; медицинские работники стоматологического профиля имеют высокий риск профессионального инфицирования вирусом гепатита В; заражение сотрудников стоматологических учреждений осуществляется преимущественно при контакте с кровью и ротовой жидкостью пациентов; ВГВ необходимо считать профессиональным заболеванием медицинского персонала стоматологического профиля; обеспечение высокого уровня специфического протективного иммунитета путем вакцинации следует рассматривать как основное направление профилактики ВГВ среди медицинских работников; регулярное обследование персонала стоматологических учреждений может позволить выявить очаги ВГВ; совершенствование методов асептики и антисептики в ЛПУ стоматологического профиля — необходимая мера профилактики ВГВ.
